Özet
Enjekte edilebilir dolgu maddeleri ile yumuşak doku büyütme giderek daha fazla uygulanmaktadır ve klinisyenler komplikasyonları anlamak ve tedavi etmek için hazırlıklı olmalıdır. Periorbital cilt, ince doğası, kolayca belirgin pigment ve dokusal düzensizlikleri ve damar sistemi ve deri altı katmanları dahil olmak üzere anatomik hususlar nedeniyle benzersiz zorluklar sunar. Göz altı dolgusunun en sık görülen komplikasyonları ekimoz, malar ödem, mavi-gri renk tonu ve kontur düzensizlikleridir. Yaygın olmayan komplikasyonlar arasında enfeksiyon ve biyofilm oluşumu, cilt nekrozu ve körlük yer alır. Bu derlemenin amacı, infraorbital anatomiyi, bu bölgeye dolgu enjeksiyonunun komplikasyonlarını ve bu komplikasyonları önleme tekniklerini vurgulamaktır.
Giriş
Enjekte edilebilir dolgu maddeleri ile yumuşak doku büyütme, minimal invazivlik, hızlı sonuçlar ve uygun güvenlik profili nedeniyle giderek daha popüler bir prosedürdür. Infraorbital hacim kaybı, yaşlanmanın ilk göze çarpan belirtilerinden biridir ve enjekte edilebilir dolgu maddeleri ile yüksek hasta memnuniyeti kanıtlanmıştır. Bu prosedürler giderek daha fazla gerçekleştirildiğinden, klinisyenler ortaya çıkan komplikasyonları anlamaya ve tedavi etmeye hazırlıklı olmalıdır. Periorbital cilt, ince doğası, kolayca belirgin pigment ve dokusal düzensizlikleri ve damar sistemi ve deri altı katmanları dahil olmak üzere anatomik hususlar nedeniyle benzersiz zorluklar sunar. Bu derlemenin amacı, infraorbital anatomiyi, bu bölgeye dolgu enjeksiyonunun komplikasyonlarını ve bu komplikasyonları önleme tekniklerini vurgulamaktır.
Anatomi
İnfraorbital bölgedeki hacim restorasyonu öncelikle oyukların ve çukurların düzeltilmesini içerir. Infraorbital oluklar, infraorbital bölgedeki dar oluklara atıfta bulunur ve palpebromalar oluğu, gözyaşı oluğu deformitesi ve nazojugal kıvrımı içerir. Çukurlar, tipik olarak medial ve merkezi yanak bölgesinde çökük geniş çöküntüleri ifade eder ve infraorbital oluklardan bağımsız olarak oluşabilir.
Infraorbital cilt, minimal yağ ile özellikle incedir (<1 mm). Orta yüzdeki yağ yastıkçıkları, derin infraorbital yağ yastığını ve medial ve lateral suborbicularis okuli yağ yastıklarını içerir. Orbicularis oculi kası, orbital kenarın medial 1/3’lük kısmı için doğrudan alttaki kemiğe bağlanır. Yanal olarak, orbicularis tutan bağlar derin deriyi kemiğe bağlar. Orbitaya enjeksiyon, orbital kenarın 1-2 mm altına enjekte edilerek önlenebilir.
Bu bölgedeki kayda değer vaskülatür, infraorbital arter, angular arter, dorsal nazal arter ve zigomatikofasiyal arteri içerir (Şekil 1). Infraorbital arter ve sinirin çıktığı infraorbital foramen, tipik olarak medial ve lateral canthi arasındaki mesafenin medial olarak 1/3’ünde ve infraorbital kenarın ortalama 6.3-10.9 mm altında bulunur ve yaşla önemli ölçüde değiştiği bildirilmemiştir. Fasiyal arterin bir dalı olan açısal arter, medial periorbital alan boyunca seyreder ve burada dorsal nazal arter ile anastomoz yapar. Bu arterin yerleşimi değişken olabilir ve bazılarında deri altı dokuda daha yüzeysel olarak yerleşebilir. Zigomatikofasiyal arter ve sinir, lateral canthus’taki yatay çizginin yaklaşık 0.5-1.0 cm altında lateral orbital kenardaki bir foramenden çıkar.
Şekil 1. Periorbital bölgenin vasküler anatomisi (orijinal telif hakkı Jean D. Carruthers, MD, 2014) ‘Yumuşak doku hacimlendirme: Kozmetik dermatoloji serisindeki prosedürler’ den yeniden basılmıştır. Carruthers J, Carruthers A, vasküler uzlaşma, sayfalar 185–189, Telif Hakkı 2018, Elsevier’in izniyle.
Yaygın komplikasyonlar
Göz altı dolgusunun en sık görülen komplikasyonları ekimoz, malar ödem, mavi-gri renk tonu ve kontur düzensizlikleridir. Ekimoz ve ödemi en aza indirmek için enjeksiyonla kanama olursa basınç ve buz kompresleri uygulanabilir. Kontrendike değilse, aşırı ekimozu önlemek için işlemden 2 hafta önce antikoagülasyon kesilmelidir. Deneyimlerimize göre, mikrokanüllerle enjeksiyon, işlem içi ve işlem sonrası ekimoz riskini azaltır. Malar ödem tipik olarak enjeksiyondan sonra erken ortaya çıkar; ancak enjeksiyondan birkaç yıl sonra da meydana geldiği bildirilmiştir. Tedavi alanının ötesine yayılabilen ödem, alerjisi, rosacea’sı veya önceden malar ödemi olan hastalarda subklinik enflamasyonu, hyaluronik aside aşırı duyarlılığı veya sıvı tutulumunun alevlenmesini temsil edebilir.
Tyndall etkisi olarak da bilinen mavi-gri renk tonu, daha ince, hafif pigmentli cilde sahip hastalarda daha belirgindir. Mavi-gri tonu ve kontur düzensizliklerini en aza indirmek için enjeksiyonlar çok yüzeysel yapılmamalıdır. Dolgu maddesinin küçük miktarlarda, çapraz çizgili şekilde, orbikularis okuli kasının altına veya preperiosteal düzleme yerleştirilmesi daha idealdir. Bazı durumlarda dolgu ürünü zamanla öne doğru yer değiştirebilir ve mavi gri tonlama etkisinin kötüleşmesine neden olabilir. Erken veya geç bir tezahür olarak ortaya çıkabilen kontur düzensizlikleri, en yaygın olarak alt yörünge kenarı üzerinde ortaya çıkar ve bir yörünge çıkıntısı görünümü oluşturur. Ayrıca tamamen çözülmesi için masaj yapılabilen veya hiyalüronidaz enjekte edilebilen nodüller olarak da görünebilirler. Aşırı düzeltme veya asimetri de hiyalüronidaz ile düzeltilebilir.
Yaygın olmayan komplikasyonlar
Enfeksiyon ve biyofilm oluşumu
Kalıcı inflamatuar belirtilerle başvuran hastalarda enfeksiyon düşünülmelidir. Tüm dolgu enjeksiyonları sırasında “steril” koşulların korunması önemlidir. Tecrübelerimize göre, hipokloröz asit veya klorheksidin mendiller ideal antiseptiklerdir. Aktif bir enfeksiyondan şüpheleniliyorsa, uygunsa doku kültürü ve antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Hiyalüronidaz, enfeksiyonun yayılmasına neden olabileceğinden şüpheli aktif enfeksiyon sırasında önerilmez.
Biyofilm oluşumu durumunda daha yavaş bir enfeksiyöz süreç görülür ve kalıcı topaklar, nodüller ve kronik granülomlar ile başvuran hastalarda düşünülmelidir. İnfraorbital bölgede, biyofilm oluşumu, kronik bir granülomatöz reaksiyonla sonuçlanırsa, kontur düzensizliklerine katkıda bulunabilir. Deriden birden fazla geçiş, 10.000’e varan bir faktörle bildirilen, gelişim için bir risk faktörüdür. Pseudomonas, Staphylococcus ve Proprionibacterium mikrobiyom analizlerinde tespit edildi ve poli-L-laktik asit ve poliakrilamid ile karşılaştırıldığında hyaluronik asit dolgu maddeleri ile büyüme önemli ölçüde daha fazlaydı. Daha hızlı bozulan dolgu malzemelerinin bakteri üremesini destekleme olasılığı daha düşüktür ve asidik bozunma ürünleri organizmaların hayatta kalmasını etkileyebilir. Biyofilm oluşumundan şüphelenilen durumlarda, uzun süreli antibiyotik tedavisi için bir enfeksiyon hastalıkları uzmanına danışılması önerilir. Progresif biyofilmler antibiyotiklere ve kültüre dirençli olabilir ve kesin olarak ayırt edilmesi zor olabilir. Hyaluronik asit komplikasyonlarına ilişkin bir konsensüs raporu, aşağıdaki ampirik antibiyotik rejimlerinin önerilmesini önermektedir: 10 gün boyunca günde iki kez klaritromisin 500 mg artı moksifloksasin 400 mg; 2-4 hafta boyunca günde iki kez siprofloksasin 500-750 mg; veya 6 ay boyunca günde bir kez 100 mg minosiklin. Aktif enfeksiyon belirtisi (selülit) yoksa, hiyalüronik asit dolgu maddelerini eritmek için hiyalüronidaz kullanılmalıdır. Steroidler (oral veya intralezyonel) ve/veya granülomların eksizyonu da düşünülebilir.
Cilt nekrozu
Dolgu enjeksiyonunun iskemik komplikasyonları cilt nekrozuna yol açabilir ve intra-arteriyel enjeksiyon ve dolgu maddesinin embolizasyonu veya bir damar üzerindeki dış basınç nedeniyle olabilir. İnfraorbital dolgu uygulaması sırasında akılda tutulması gereken önemli vasküler anatomi, infraorbital ve açısal arterlerdir. (Şekil 1) İntra-arteriyel enjeksiyon belirtileri ve meydana geldikleri zaman çerçevesi, enjeksiyon sırasında veya sonrasında deride ağrı, solgunluk veya beyazlaşma (saniyeler içinde), livedo benzeri benekli renk değişikliği (dakikalar içinde), mavimsi renk değişikliği (dakika-saat içinde), kabarcık oluşumu (saat-gün içinde) ve cilt nekrozu (gün-hafta içinde). Deneyimlerimize göre, mikrokanüllerle enjeksiyon intravasküler enjeksiyon riskini azaltmaktadır. İntravasküler enjeksiyon şüphesi durumunda, tedavi seçenekleri arasında aspirin, sıcak kompresler, nitrogliserin patı, diğer vazodilatörler, erken yüksek doz hiyalüronidaz ve hiperbarik oksijen yer alır.
Körlük
Oftalmik arter ve onun son dalı olan santral retinal arter ile bağlantılı bir damara intraarteriyel dolgu maddesi enjeksiyonunun ciddi körlük komplikasyonuna yol açtığı bildirilmiştir. Oftalmik arterin proksimal dalları, açısal arter ile anastomoz yapan supratroklear, supraorbital ve dorsal nazal arteri içerir. Arteriyel basınçtan daha yüksek basınçlarda enjeksiyon, dolgu ürününün oftalmik arter ve dallarına retrograd embolizasyonuna ve görme kaybına yol açabilir. Ani şiddetli ağrı ve körlük, oküler embolinin önemli belirtileridir ve enjeksiyon derhal durdurulmalıdır. Dolgu enjeksiyonunun görsel komplikasyonları yaşayan hastalar 60-90 dakika içinde bir göz doktoruna, tercihen bir retina uzmanına yönlendirilmelidir. Bu durumda dikkate alınabilecek tedavi önerileri arasında 2-4 cc hiyalüronidazın retrobulbar enjeksiyonu, bir nöroradyolog tarafından oftalmik artere hiyalüronidazın doğrudan enjeksiyonu, masif sistemik hiyalüronidaz enjeksiyonu veya göz içi basıncını hızla düşürme ve oküler masaj, IV mannitol, Diamox veya ön kamara sıvısının Graefe bıçağı tahliyesi yardımıyla emboliyi periferik olarak hareket ettirme girişimi yer alır.
Önemli hususlar
Teknik
Oklüzyona bağlı komplikasyonlardan kaçınmaya yardımcı olabilecek enjeksiyon teknikleri şunları içerir: dolgu maddesi enjeksiyonundan önce kanın geri dönüşünü değerlendirmek için aspirasyon, enjeksiyondan önce geri çekme, piston üzerinde gerekli basıncı en aza indirmek için küçük şırıngaların (0,5-1cc) kullanımı, künt esnek mikrokanüller (deneyimimize göre 27 gauge veya daha büyük), düşük hacimli (0,1 cc) malzeme ile düşük basınçlı enjeksiyonlar ve damar boyutunu küçültmek için dolgu maddesiyle birlikte epinefrin kullanımı.
Diğer
Normalde damar tıkanıklığının göstergesi olabilecek ağrının, dolgu maddesinden önce veya dolgu maddesiyle birlikte anestezik kullanımıyla maskelenebileceğini akılda tutmak önemlidir. Aslında, genel anestezi (yani liposuction sırasında yağ transferi) ile yapılırsa intravasküler enjeksiyon insidansı önemli ölçüde daha yüksektir. Ek olarak, önceki yara izi, iğneler veya kanüller tarafından penetrasyon için kenara çekilebilecek olan damar sistemini stabilize edebilir. Uygulayıcı, kanüllerin kusursuz bir enjeksiyon yöntemi olmadığına ve arteriyel damarlara nüfuz ettiğinin bilindiğine dikkat etmelidir.
Sonuç
Enjekte edilebilir dolgu maddeleri ile göz altı gençleştirme, hacim kaybını geri kazandırarak yaşlanma belirtilerini en aza indirmenin etkili bir yöntemidir. Infraorbital anatomiyi anlamak ve uygun enjeksiyon tekniklerini kullanmak bu prosedürün komplikasyonlarını önlemede önemlidir. Yalnızca anatomiyi tam olarak anlamakla kalmayıp, aynı zamanda dolgu uygulama sırasında ortaya çıkabilecek hem yaygın hem de yaygın olmayan komplikasyonlarla başa çıkmak için hazırlıklı olmak uygulayıcının sorumluluğundadır.
Kaynak: Pubmed