Hyalüronik asit dolgu uygulaması sonrası istenmeyen reaksiyon – Olgu sunumu

Blog geri dön

Giriş

Kırışıklıklar gibi yüzdeki yaşlanma belirtilerini düzeltmek ve dudak hacmini arttırmak için son yıllarda birkaç cilt dolgu maddesi geliştirilmiştir. Bu dolgu maddeleri sığır ve insan kolajeni, hyaluronik asit (HA), kalsiyum hidroksi apatit, poli-L-laktik asit, silikon ve diğer formülasyonlardır. 1980’lerde sığır kollajen enjeksiyonlarından başlayarak, araştırmacılar güvenli, etkili, biyouyumlu, immünojenik olmayan, gerektiğinde çıkarılması kolay, ucuz, alerji testi gerektirmeyen, dağıtımı kolay ve saklanması kolay, kabul edilebilir bir kalıcılığa sahip olan ideal cilt dolgu maddesini arıyorlardı. Hyaluronik asit dermal dolgu maddeleri bu özelliklerin çoğuna sahiptir.

HA, kozmetik cilt düzeltmede kullanılan baskın malzemedir ve diğer dolgu maddelerine göre belirli avantajları vardır: daha uzun ömürlüdür, daha az immünojeniktir ve diğer yumuşak doku dolgu maddelerine göre daha uygundur. Bağ dokusu, sinoviyal sıvı, hiyalin kıkırdak, vitreus gövdesinin hücre dışı matriksinde, göz, disk çekirdekleri, göbek kordonu, eklemler, kaslar ve deri dermisinde bulunan, tekrarlayan glukuronik asit ve N-asetil-glukozamin birimlerinden oluşan lineer bir polisakkarit formunda vücudun kendi maddelerinden biri olan bir glikozaminoglikandır. Su ile birleştiğinde viskoz bir jel oluşturan, insan vücudunda doğal olarak bulunan her yerde bulunan bir bileşendir. Kolajen ve elastin liflerini cilde yapısını veren destekleyici bir matris halinde bağlarken cilde su çekmekten, hacim vermekten sorumludur.

HA’nın doku veya tür özgüllüğü yoktur. Bakterilerden, hayvanlardan veya insanlardan türetilmiş olup olmadığı türünü etkilemez ve bu nedenle alerjik veya immünojenik reaksiyonlar için düşük bir potansiyele sahiptir. Değiştirilmemiş HA, hiyalüronidaz adı verilen bir enzim tarafından hızla parçalanmadan önce yaklaşık 12 saatlik bir yarı ömre sahiptir. Hiyalüronidaz lokal enjeksiyon bölgesinde etki gösterdiğinden ve HA’yı hızla hidrolize ettiğinden, HA dolgu maddeleri ilgili bölgeden kolayca çıkarılabilir. Dermal dolgu olarak kullanım için sadece birkaç saatlik kalıcılık yetersizdir ve daha dayanıklı bir malzeme tercih edilir. Bu nedenle araştırmacılar, dokularda daha uzun kalıntı süresi (yaklaşık birkaç ay), benzer biyouyumluluk ve viskoelastik dolgu özellikleri olan daha büyük, daha kararlı bir molekül oluşturmak için zincirleri çapraz bağlayarak HA’nın kimyasını değiştirdiler.

Vaka raporu

Bu yazıda, birkaç kez HA enjeksiyonu yapılmış ve bunların birinde uygulamadan sonra glabellar bölgede nedeni belirsiz istenmeyen bir reaksiyon yaşayan 50 yaşında sağlıklı bir kadın olgusunu sunuyoruz. İlk seferinde kaş arası bölgesine ve nazolabial kıvrıma HA enjeksiyonu ile herhangi bir yan etki görmeden uygulama yapıldı. Bir yıl sonra aynı tedaviyi bu sefer üst dudak, kaş arası bölgesi ve burun köküne tekrarladı ve farklı bir reaksiyon göstermedi başvuru sırasında. Yaklaşık 72 saat sonra, burun kökünden kafa derisine ve sol üst göz kapağına kadar olan alanı içeren glabellar bölgede enjeksiyon yerinde, sınırları iyi tanımlanmış, eritematöz, canlı benzeri bir döküntü oluştu. Hastanın göz kapakları şişmişti ama ağrı ve kaşıntı hissetmiyordu. Diğer enjeksiyon yerlerinde (örn. üst dudak) döküntü görülmedi ve komşu lenf düğümlerinde büyüme fark edilmedi. Bir enfeksiyondan şüphelenildiği için, önce 6 gün boyunca bir antibiyotik (azitromisin 500 mg) ve daha sonra ayrıca bir kortikosteroid (metilprednizolon 32 mg) 5 gün boyunca verildi. Döküntü 10 gün içinde düzeldi ve HA uygulamasından bir ay sonra tamamen kayboldu. Üç yıl sonra (2017’de), endişelerimize rağmen, hasta kaş arası bölgesine HA enjeksiyonları ile tedaviyi tekrarlamaya karar verdi ve uygulamadan sonra herhangi bir yan etki yaşamadı. İkinci HA dolgu uygulamasından sonra ne oldu peki?

Glabellar bölgenin anatomik özellikleri

Yüzün belirli bölgeleri, özel arteriyel anatomileri nedeniyle özel dikkat gerektirir. Bir örnek, sınırlı kollateral dolaşıma sahip supratroklear ve supraorbital arterlerden dallanan küçük damarlar tarafından sağlanan kan beslemesi ile glabellar bölgedir. Bu damarlar hasar görürse ve kan akışı kaybolursa – ki bu, daha küçük dallı damarların glabellar kıvrıma yüzeysel konumu ve yakınlığı nedeniyle bu bölgeye dermal dolgu maddeleri enjekte edilirken mümkündür – doku canlılığı tehlikeye girebilir.

Enjekte edilebilir dermal dolgu maddelerinin komplikasyonları

Dermal dolgu uygulamaları sonrasında enjeksiyon yerinde hafif ağrı, kızarıklık, şişlik ve morarma sık görülen bulgulardır. Doğru yapıldığında, HA enjeksiyonları çok düşük bir yan etki oranıyla ilişkilendirilir ve nadiren daha ciddi bir komplikasyona neden olur. Bununla birlikte, bunlar, hızlı tedavi gerektiren küçük ila ciddi komplikasyonlar arasında değişebilir.

Erken reaksiyonlar eritem, morarma, kanama, ağrı, enfeksiyonlar, alerjik reaksiyonlar, vasküler enfarktüs, yumuşak doku nekrozu, uygun olmayan yerleştirme ve uzak yayılmayı içerir. Geç reaksiyonlar arasında enfeksiyonlar, nodül ve granülom oluşumu, dispigmentasyon ve HA dolgu maddesinin yer değiştirmesi yer alır.

Vasküler enfarktüs ve cilt nekrozu

Deri nekrozu, enjekte edilebilir dolgu maddeleriyle yapılan tedavinin nadir fakat potansiyel olarak yıkıcı bir komplikasyonudur. Arteriyel veya venöz tıkanıklıktan kaynaklanabilecek tedavi edilmemiş vasküler uzlaşmanın bir sonucudur. Muhtemel nedenler, damar duvarına doğrudan travma, enjekte edilebilir dolgu maddelerinin kazara damar içine enjeksiyonu veya dolgu maddesinin damar üzerinde doğrudan basıncıyla lümenin tıkanmasına neden olabilir. Enjeksiyona bağlı ödem, damar duvarına harici bir kuvvet uygulayarak tehlikeli kan akışının başka bir olası mekanizmasıdır. Bozulmuş kan akışının ilk belirti ve semptomları (patognomonik olmasa da) ani ağrı, solgunluk veya beyazlama, lekeli kırmızımsı veya canlı benzeri renk değişikliği, yavaş kapiller dolum, mavi veya gri-mavi renk değişikliği ve açık nekrozu çevreleyen belirgin bir hiperemi marjı ile sınır çizgisini içerir. Oklüzyon devam ederse cilt kabuğu, doku onarımı ve yeniden şekillenme ile. Yakın dönem nekroz kalıcı hasar olmadan çözülebilir. Ürün tarafından damarların geç sıkıştırılması olası yaralanma mekanizmalarından biri olduğundan enjeksiyon sırasında bazen hiçbir belirti görülmez. Bir arter tıkalıysa, ani ve şiddetli ağrı ve beyazlama meydana gelirken, venöz tıkanıklık genellikle gecikmiş ağsı, menekşe rengi bir görünümle kendini gösterir.

Görme bozukluğu

Bir dolgu maddesinin damar içine enjeksiyonunun yıkıcı bir komplikasyonu körlüktür. Glabellar bölgeye bir bolus enjekte edilirse, iğne supraorbital artere girebilir. İğnenin ucundaki basınç, ürünün retrograd olarak oftalmik artere ve oradan muhtemelen küçük merkezi retinal artere akmasına neden olur. Orada bolus retinaya yerleşebilir ve görme kaybına neden olabilir. Hastalar, pratik olarak geri döndürülemez olan ani bir kör nokta veya görme alanı açığı ile başvururlar.

Alerjik reaksiyonlar (aşırı duyarlılık)

Aşırı duyarlılık, vücudun yabancı bir maddeye karşı abartılı bir bağışıklık reaksiyonudur. Bu tür reaksiyonlar genellikle bir antijene maruz kaldıktan sonraki dakikalar içinde ortaya çıkar. Histamin salınımı damar geçirgenliğinde artış, ödem, eritem, ağrı ve kaşıntıya neden olur. Eritem, ödem, kaşıntı ve enjekte edilen implantın konturunda bir değişiklik ve nadiren sertleşmiş bir papül veya iltihaplı dermal nodül ile karakterize olan gecikmiş aşırı duyarlılık reaksiyonları da mümkündür. HA enjeksiyonlarını takiben alerjik reaksiyonlar, özellikle hızla ilerleyen anjiyoödemli ciddi vakalar çok nadirdir.

Enfeksiyonlar

Nadir olmakla birlikte, bariyer işlevi geçici olarak bozulduğu için cilde enjekte edilebilir dolgu maddeleri uygulanırken selülit, apse oluşumu ve diğer enfeksiyöz komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bakteriyel, viral veya mantar türlerinden veya polimikrobiyal bir enfeksiyondan kaynaklanabilir. Bakteriyel enfeksiyonlara genellikle Staphylococcus aureus gibi yaygın deri ve yumuşak doku patojenleri neden olur. Klinik belirtiler eritem, şişlik, ağrı ve tek veya çoklu eritematöz ve/veya fluktuan nodüllerdir, oysa işlemden 2 haftadan daha uzun süre sonra yeni bir lezyonun ortaya çıkması, genellikle mikobakterilerle (lezyon genellikle sert, hafif, sıvılı veya sıvısız hassas kitle veya nodül) atipik bir enfeksiyonu düşündürür. Ateş, lökositoz, kilo kaybı ve halsizlik gibi sistemik reaksiyonlar da olabilir. Enjeksiyondan sonra en sık görülen viral enfeksiyon herpes simplekstir. İlk sunum ciltte şeffaf veziküllerdir, ancak her zaman belirgin olmayabilirler.

Nodüller ve granülomlar

Deri nodülleri, enjekte edilebilir dolgu maddelerinin bilinen bir komplikasyonudur. Enjeksiyondan hemen sonra küçük bir alana çok fazla ürün uygulandığında eritematöz olmayan nodüller oluşur. Bu tür nodüller, ister yaralanmaya ister enfeksiyona tepki olsun, enjeksiyondan sonra erken dönemde ortaya çıkan inflamatuar reaksiyonlardan farklıdır. Enfeksiyon, enflamatuar belirtilere sahip tek veya çoklu nodüller olarak kendini gösterir; deri altında veya dermiste görünürler ve ağrılı olabilirler veya olmayabilirler. Bazen, genellikle ağrısız, elle tutulur ve çoğunlukla görünmez olan fibrotik nodüller oluşur. Ürünün varlığına bir yanıt olarak lifli bir reaksiyonun veya yabancı cisim reaksiyonlarının granülom oluşumuna yol açan yumruların görünümünü hızlandırdığı geçici enflamatuar granülomatöz reaksiyonların bir sonucu olabilirler.

Cilt renk değişimleri

Enjeksiyon bölgesinde, genellikle uygulamadan hemen sonra ortaya çıkan ve genellikle birkaç hafta içinde düzelen ciltte renk değişikliği meydana gelebilir. Enflamasyonun bir sonucu olarak eritem oluşur, beyazlık enjekte edilen madde ile aşırı düzeltmenin bir işareti olabilir ve bazen HA enjeksiyonlarını takiben hiperpigmentasyon ve mavimsi renk değişikliği olabilir. Mavimsi cilt, vasküler yaralanma ile ilişkili hemosiderin izlerini ve cilt yoluyla dolgu maddesine ışık kırılmasından (Tyndall etkisi) görsel bozulmayı temsil edebilir. Bu, cilt yüzeyine çok yakın bir HA dolgu maddesi enjeksiyonundan kaynaklanır. Dermisteki melanin mavi bir ton veya “Moğol lekeleri” gösterir. Tyndall etkisi zamanla değişmez ve hiyalüronidaz enjeksiyonu kullanılarak materyal uzaklaştırılana kadar devam eder.

Sonuç

Bu makale, glabellar bölgede HA dolgu uygulaması sonrası nadir görülen bir komplikasyon vakasını bildirmiştir. Aynı zamanda HA dolgu maddesinin ikinci uygulamasında ne olduğunun tartışılması gereken bir durumdur. Genel olarak, HA enjeksiyonları çok düşük oranda advers reaksiyon veya ciddi komplikasyonlarla ilişkilidir. Olgumuzda uygulama sonucu tedavi edilmeyen damar tıkanıklığının olası bir sonucu olan deri nekrozu olmamıştır. Acil ağrı, solgunluk veya solma gibi kan akışının bozulduğuna dair hiçbir klinik belirti yoktu. Eritem, ödem, kaşıntı, enjekte edilen implantın konturunda bir değişiklik ve nadiren sertleştirilmiş bir papül veya iltihaplı dermal nodül ile karakterize olan gecikmiş aşırı duyarlılık reaksiyonları da mümkündür, ancak bunlar HA uygulamasından sonra çok nadirdir. Olgumuzda reaksiyon sadece glabellar bölge ile sınırlıydı. İki yıl sonra, tekrarlanan bir HA dolgu maddesi uygulamasını (aynı madde, aynı üretici ve aynı bölge) herhangi bir komplikasyon izlemedi, bu da geç alerjik reaksiyon teorisini olası kılmıyor. Enfeksiyonun klinik belirtileri eritem, şişlik, ağrı ve tek veya çoklu eritematöz ve/veya dalgalı nodüllerdir. Nadir olmakla birlikte, deriye enjekte edilebilir dolgu maddeleri uygulanırken selülit, apse oluşumu ve diğer enfeksiyöz komplikasyonlar meydana gelebilir. Hastamızda herhangi bir ağrı ve kaşıntı olmadı. Diğer enjeksiyon yerlerinde (üst dudak) döküntü görülmedi ve komşu lenf nodlarında büyüme fark edilmedi, ancak ciddi bir bölgesel bakteriyel enfeksiyon durumunda bunun olması beklenebilir. Hastamızdaki atipik komplikasyonun en olası nedeninin bakteriyel bir enfeksiyon olduğuna inanıyoruz, ancak şüphe devam ediyor ve mesele çözülmedi.

Kaynak: Pubmed

Bu gönderiyi paylaş

Blog geri dön
error: İçerik Korumada !!
Konuşmayı Başlat
Canlı Destek
Merhaba 👋,
Nasıl Yardımcı Olabiliriz?